Le risque iatrogène est souvent sous-évalué et entraîne des couts indus au système de santé et des problèmes de santé indésirables chez les patients

Le terme « iatrogène » est relatif à un effet indésirable provoqué par un médecin ou un traitement médical. Ainsi, l’hospitalisation due à une maladie ou un dérangement iatrogène font-ils l’objet de sanctions envers le médecin prescripteur?

La « iatrogénèse » relève de l’ensemble des conséquences néfastes sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiquée ou prescrite par un professionnel de santé habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé.

La notion est donc très générale, qualifiant un trouble ou un effet non souhaitable consécutif : à l’intervention d’un médecin ou autre professionnel de la santé qu’il y ait ou non erreur de traitement; ou à l’utilisation d’un médicament, qu’elle corresponde ou non à son indication habituelle.

Il y a donc surmultiplication de conséquences néfastes à partir d’une seule entrevue chez un professionnel de la santé visant originellement à résoudre une problématique de santé. Il y a également surmultiplication d’entrevues médicales comme suite aux conséquences néfastes et indésirables d’une médication. Cela entraîne une surcharge de système de santé et de couts afférents aux risques « iatrogène » inutiles qui pourraient être évités.

Rappelons qu’une maladie, un état, un effet secondaire, etc. sont iatrogènes lorsqu’ils sont occasionnés par un traitement médical. En grec, le mot signifie littéralement « provoquer par le médecin » (iatros : médecin; génès : qui est engendré), ou par d’autres professionnels de la santé, par exemple par un pharmacien, ou un dentiste.

Lorsque le patient est ignoré, cela engendre une crainte ou une anxiété et une perte de confiance aux professionnels de la santé. Il peut donc également ignorer les ordonnances.

La iatrogénèse (auparavant nommée iatrogénie) médicamenteuse s’avère particulièrement courante dans le domaine de la maladie mentale et de la santé mentale. Tout médicament a des effets bénéfiques, mais aussi des effets indésirables. Ils peuvent provenir du médicament lui-même, de son association avec un autre médicament, de son incompatibilité avec le malade ou d’une erreur de prise.

La réduction du risque iatrogène doit être définie comme une priorité dans la réduction des coûts du système de santé. Elle peut même entraîner le décès ou l’hospitalisation du patient. Les personnes vulnérables et les personnes agées seraient plus a risque d’une iatrogénie médicamenteuse.

Au niveau du particulier, il faut respecter l’ordonnance à la lettre (horaires de prise, dosage, durée du traitement) et informer tous les médecins consultés des médicaments que l’on prend. Mais cette approche est souvent insuffisante, car par exemple le médecin à l’origine de la prescription n’est pas toujours informé des autres médicaments pris par le patient, ni des nombreuses interactions entre les médicaments. Le pharmacien qui connaît son patient et ses habitudes en matière de médicaments, ou qui constate que des médicaments sur une ou plusieurs ordonnances sont incompatibles entre eux, peut jouer un rôle considérable pour éviter de telles interactions néfastes entre médicaments.

Or, une approche systémique s’avère nécessaire. En effet, il est nécessaire d’appréhender la question sous l’angle systémique, car on imputerait, à l’hôpital, plus de 80 % des causes profondes des événements indésirables à l’organisation hospitalière. Dans tous les cas, tous les professionnels de la santé qui prescrivent des médicaments se doivent d’être au courant de l’historique des ordonnances, puisque la prescription est un acte en lui même, qui entraîne des couts.

La iatrogénèse reste en grande partie évitable et la maîtrise du risque s’inscrit à la fois dans le domaine de la qualité des soins et dans celui de la sécurité des soins de santé.

De la pensée stratégique

La prise de conscience du public à la santé cognitive (cognitive health) est relativement récente par rapport à la santé physique. De plus en plus de preuves suggèrent que l’entrainement cognitif (cognitive training) semble assez prometteur quant aux possibilités de « l’augmentation » des performances cognitives du cerveau chez les populations normales et cliniques. Le ciblage des fonctions cognitives d’ordre supérieur, comme le raisonnement, en particulier, peut notamment favoriser certains changements cognitifs généralisés nécessaires faire face aux complexités de la vie quotidienne. Par exemple, des chercheurs de L’UCLA[6,7,8,9] ont constaté que les personnes âgées qui ont régulièrement fait usage d’un logiciel de remise en forme du cerveau sur un ordinateur ont démontré une amélioration significative des compétences mnésiques (ou de la mémoire) et du langage. D’autres chercheurs ont précédemment constaté qu’un entrainement pouvait améliorer la mémoire et augmenter l’activité du cerveau souffrant d’une légère déficience cognitive[10,11].

L’entrainement cognitif basé sur la stratégie (strategy-based cognitive training) a le potentiel d’améliorer la performance cognitive et effectivement avoir de réels avantages dans la vie courante selon un article de perspective axée sur les données (data-driven perspective article) par le Center for BrainHealth at The University of Texas at Dallas publiée dans la revue à accès ouvert Frontiers in Systems Neuroscience. La perspective fondée sur la recherche (research-based perspective) met en évidence des changements neuronaux, cognitifs, ainsi que dans la vie courante et ont été mesurés lors d’essais cliniques randomisés (randomized clinical trials) qui ont comparé le « gist-reasoning strategy-training » à l’entrainement de la mémoire chez les populations allant d’adolescents aux adultes plus âgées en bonne santé, aux personnes souffrant de lésions cérébrales, à ceux à risque de la maladie d’Alzheimer.

Notre cerveau est câblé pour être inspiré. L’une des principales différences de nos études[1,2,3,4] par rapport à d’autres recherches interventionnelles (interventional research) visant à améliorer les capacités cognitives, c’est que nous n’avons pas mis l’accent sur les fonctions cognitives spécifiques tels que la vitesse de traitement, la mémoire, ou l’apprentissage de nouvelles compétences isolées (isolated new skills). Au lieu de cela, le programme d’entrainement au « gist reasoning training program » encourage l’usage d’un ensemble commun de stratégies de réflexion multidimensionnelles pour synthétiser de l’information et l’élimination d’habitude toxiques qui nuisent à la l’efficacité des performances du cerveau.

L’entrainement à travers les études a été court, allant de 8 à 12 séances offertes sur un à deux mois en périodes de 45 à 60 minutes. Le protocole a porté sur trois stratégies cognitives — l’attention stratégique (strategic attention), le raisonnement intégré (integrated reasoning) et l’innovation. Ces stratégies sont de nature hiérarchique et peuvent être largement appliquées à la plupart des activités mentales journalières les plus complexes[5].

Au niveau de base, les participants de la recherche ont été encouragés à filtrer l’information concurrente qui n’est pas pertinente et à se concentrer uniquement sur des informations importantes. Aux niveaux plus avancés, les participants ont été invités, par exemple, à produire des interprétations, des thèmes ou des déclarations générales à partir d’informations dont ils avaient besoin ou dont ils désiraient lire. Chaque nouvelle stratégie est construite à partir des stratégies précédentes et les participants de la recherche ont été mis au défi d’intégrer toutes les étapes alors qu’ils abordaient les activités mentales, et ce, à la fois pendant les entrainements, et à l’extérieur des périodes d’entrainements.

On note ainsi certains bénéfices cognitifs qui ont été documentés dans les domaines d’entrainement tels que l’abstraction, le raisonnement et l’innovation. Et les bénéfices ont également débordé dans des domaines qui n’ont pas été entrainés, tels que la mémoire des faits, la planification et la résolution de problèmes. Ce qui est intéressant à propos de cette étude, c’est que lors les essais randomisés comparant le « gist-reasoning strategy-training » à l’entrainement de la mémoire, nous avons constaté que ce n’était pas d’apprendre de nouvelles informations qui engageait les réseaux cérébraux répandus et qui élevait les performances cognitives, mais plutôt le traitement plus profond de l’information et l’usage de ces informations de nouvelles manières qui « augmente » effectivement les performances du cerveau (essentiellement, se dépassé).

Le renforcement de la capacité intellectuelle n’est pas une science-fiction; ce qui semblait improbable est maintenant dans le domaine de la réalité.

Les changements physiques positifs au sein du cerveau et l’amélioration cognitive entre les populations en réponse à l’entraînement mental basé sur la stratégie (strategy-based mental training) démontrent le potentiel de la neuro-regénératif du cerveau.

La capacité à reconnaître, à synthétiser et à créer « l’essence » des idées complexes et des problèmes complexes à résoudres relèvent de compétences fondamentales pour la réussite scolaire, professionnelle et dans la vie courante. La capacité à améliorer la santé de la cognition et des réseaux neuronaux complexes, après une blessure ou un diagnostic d’une condition aura des implications majeures pour la prévention, le diagnostique et le traitement du déclin cognitif et de l’amélioration des performances cognitives chez les jeunes afin de les préparer à un avenir inconnu, et et chez les personnes plus âgées qui veulent rester mentalement robuste.

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sources

  1. Medical Xpress (2014, April 28) “Research shows strategic thinking strengthens intellectual capacity”, http://medicalxpress.com/news/2014-04-strategic-intellectual-capacity.html
  2. Center for BrainHealth. (2014, April 28). “Strategic thinking strengthens intellectual capacity. ScienceDaily“, Retrieved May 1, 2014 from http://www.sciencedaily.com/releases/2014/04/140428094259.htm
  3. Sandra B. Chapman, Raksha A. Mudar. “Enhancement of cognitive and neural functions through complex reasoning training: evidence from normal and clinical populations”, Frontiers in Systems Neuroscience, 2014;8, DOI:10.3389/fnsys.2014.00069
  4. (2014, April 28) “BrainHealth Research Shows Strategic Thinking Strengthens Intellectual Capacity”, The University of Texas at Dallas, Center for Brain Health.

références

  1. Chapman, S. B., Aslan, S., Spence, J. S., Hart, J. J., Bartz, E. K., Didehbani, N., … & Lu, H. (2013). Neural mechanisms of brain plasticity with complex cognitive training in healthy seniors. Cerebral Cortex, bht234, http://cercor.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/21/cercor.bht234.full.pdf+html?sid=4dca13a4-3470-4076-bc51-dfdc121de7be.
  2. Champeau, R. (2013, June 25). “Memory improves for older adults using computerized brain-fitness program“, UCLA research alert – Academics & Faculty, UCLA Newsroom, http://newsroom.ucla.edu/releases/memory-improves-for-older-adults-246978
  3. Miller, K. J., Dye, R. V., Kim, J., Jennings, J. L., O’Toole, E., Wong, J., & Siddarth, P. (2013). Effect of a computerized brain exercise program on cognitive performance in older adults. The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 21(7), 655-663, http://europepmc.org/abstract/MED/23602310 (+ http://www.ajgponline.org/article/S1064-7481%2813%2900117-6/abstract).
  4. Karen J. Miller, Richelin V. Dye, Jeanne Kim, Julia L. Jennings, Elizabeth O’Toole, Julie Wong, Prabha Siddarth. Effect of a Computerized Brain Exercise Program on Cognitive Performance in Older Adults. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 2013; 21 (7): 655 DOI: 10.1016/j.jagp.2013.01.077
  5. University of California – Los Angeles Health Sciences. (2013, June 25). Memory improves for older adults using computerized brain-fitness program. ScienceDaily. Retrieved May 1, 2014 from http://www.sciencedaily.com/releases/2013/06/130625172352.htm
  6. Benjamin M. Hampstead, Anthony Y. Stringer, Randall F. Stilla, Michelle Giddens, K. Sathian. Mnemonic strategy training partially restores hippocampal activity in patients with mild cognitive impairment. Hippocampus, 2012; DOI: 10.1002/hipo.22006
  7. Emory University. (2012, March 1). Training can improve memory and increase brain activity in mild cognitive impairment. ScienceDaily. Retrieved May 1, 2014 from http://www.sciencedaily.com/releases/2012/03/120301180950.htm

Près d’un adulte canadien sur trois rapporte avoir vécu de l’abus durant l’enfance

Une nouvelle étude qui donne à réfléchir constate que près d’un tiers des adultes au Canada a vécu de l’abus sous forme de maltraitance et de violence durant l’enfance au sein de leur foyer.

Ainsi, l’abus peut prendre plusieurs formes, notamment les sévices, les sévices sexuels, ou l’exposition à la violence conjugale (parents, beaux-parents, ou tuteurs).

En outre, tel que publié dans le Journal de l’Association médicale canadienne — JAMC (Canadian Medical Association Journal – CMAJ), les enquêteurs ont constaté que la maltraitance des enfants est liée à des troubles mentaux et des idées suicidaires (idéation) ou des tentatives de suicide.

Du point de vue de la santé publique, ces résultats mettent en évidence l’urgent besoin de faire de la prévention de la maltraitance des enfants une priorité au Canada.

Bien que le lien entre la maltraitance des enfants et la santé mentale soit déjà connu, on note cependant qu’au Canada, un déficit d’études et de recherches ressent, fournissant les informations les plus complètes sur la prévalence du phénomène de la maltraitance des enfants et du lien entre les différents types de violence et les troubles mentaux chez les adultes.

Ce présent recensement est la première étude représentative à l’échelle nationale de la maltraitance des enfants et des troubles mentaux au Canada. Les chercheurs ont examiné les données de 23 395 personnes, et ce, provenant de partout au Canada, qui ont participé à l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes : santé mentale, 2012 (2012 Canadian Community Health Survey: Mental Health)[a,b].

Les participants étaient âgés de 18 ans ou plus et étaient représentatifs de personnes vivant dans les 10 provinces. L’étude a exclu les résidents des trois territoires, les résidents des communautés autochtones, les membres à temps plein des Forces canadiennes et les personnes vivant au sein d’institutions.

Ainsi, selon l’étude, 32 % des adultes canadiens ont connu de la maltraitance, notamment la violence physique qui est la plus courante (26 %), suivie de la violence sexuelle (10 %), et l’exposition à la violence conjugale (8 %).

Les hommes étaient plus susceptibles d’avoir été victimes de violence physique (31 % contre 21 % chez les femmes) et d’avoir un taux d’abus plus élevé (34 % contre 30 %). Les sévices sexuels étaient plus fréquents chez les femmes (14 % contre 6 % des hommes), de même que pour l’exposition à la violence conjugale (9 % contre 7 %) que les enfants.

Les personnes entre 35 et 64 ans étaient plus susceptibles que ceux âgés de 18 à 34 ans de déclarer avoir été maltraitées dans l’enfance.

Tous les trois types de violence envers les enfants ont été associés à tous les types de troubles mentaux diagnostiqués par entrevue, les conditions mentales autodéclarées, les idées suicidaires [pensées de suicide], et les tentatives de suicide dans les modèles d’ajustement pour les variables sociodémographiques » écrivent les auteurs.

L’abus de drogues ou de dépendance, des pensées suicidaires et tentatives de suicide sont restées associées à tous les types de violence envers les enfants, malgré l’usage de modèles les plus adaptés (ou ajusté).

Le type le moins grave de violence physique (les gifles au visage, à la tête ou aux oreilles, les coups ou les fessées avec un objet de dur comme la strappe ou le bâton) a montré une forte association avec toutes les conditions mentales dans les modèles ajustés en fonction des variables sociodémographiques.

L’exposition à plus d’un type de violence augmente les chances d’avoir une condition mentale. Les provinces de l’ouest du Canada ont enregistré les taux de maltraitance des enfants les plus élevés, avec le Manitoba en premier (40 %), suivie de la Colombie-Britannique et de l’Alberta (36 %). Terre-Neuve et le Labrador ont enregistré les taux de violence les plus bas, soit à 21 %. Le Québec se situe autour de 32 % des enfants qui ont vécu une forme ou une autre de maltraitance de l’étude.

Tous les fournisseurs de soins de santé se doivent d’être conscients de la relation entre les types spécifiques de violence envers les enfants et certains troubles mentaux. Les cliniciens qui travaillent dans le domaine de la santé mentale doivent être suffisamment qualifiés pour évaluer les patients exposer à la violence et doivent comprendre les implications pour le traitement.

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Les associations entre la maltraitance des enfants et le déficit de l’attention, les idéations suicidaires et les tentatives de suicide ont montré de plus forts effets chez les femmes que les hommes.

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sources

  1. Nauert, R. (2014). Nearly 1 in 3 Canadian Adults Reports Abuse. Psych Central. Retrieved on April 23, 2014, from http://psychcentral.com/news/2014/04/23/nearly-1-in-3-canadian-adults-reports-abuse/68875.html

  2. Afifi, T. O., et coll. (2014, April 22)”Child abuse and mental disorders in Canada”, Early Access, CMAJ 2014. DOI:10.1503/cmaj.131792, http://www.cmaj.ca/content/early/2014/04/22/cmaj.131792.full.pdf (+ http://bit.ly/1icduEe).

références

  1. Canadian Community Health Survey: Mental Health, 2012 – http://www.statcan.gc.ca/daily-quotidien/130918/dq130918a-eng.htm

  2. Canadian Community Health Survey – Mental Health (CCHS), 2012 – http://www23.statcan.gc.ca/imdb/p2SV.pl?Function=getSurvey&SDDS=5015

  3. Leung, M. (2014, April 22), “One in three Canadian adults has experienced child abuse: study”, CTV News Canada, http://www.ctvnews.ca/health/one-in-three-canadian-adults-has-experienced-child-abuse-study-1.1786838

  4. Branswell, H. (2014, April 22). “1 In 3 Canadian Adults Have Suffered Child Abuse, New Study Suggests”, http://www.huffingtonpost.ca/2014/04/22/child-abuse-canada_n_5192339.html

De la ‪littératie‬ en ‪santé‬ et de la ‪complexité

De la ‪littératie‬ en ‪santé‬ et de la ‪complexité | Androgena

[DRAFT] Une ardoise pas si vierge : Qu’est-ce que les enfants comprennent sur le monde social? Plus que vous ne le pensez!!!

La capacité à évaluer d’autres personnes est essentiel pour naviguer dans le monde social. Les humains doivent être en mesure d’évaluer les actions et les intentions des gens autour d’eux, et de prendre des décisions précises sur qui est ami et qui est ennemi (ou adversaire), et qui est un partenaire social approprié et qui ne l’est pas. En effet, tous les animaux sociaux bénéficient de cette capacité d’identifier les individus congénères qui peuvent aider, et distinguer ces personnes des autres qui peuvent leur nuire.

Les adultes humains évalue rapidement et automatiquement les personnes sur la base de caractéristiques physiques et comportementementales, mais les origines ontogénétique et le développement de cette capacité restent encore mal comprises.

La réussite de l’existence des adultes humains dans le monde social repose sur essentiellement sur la capacité d’évaluer autrui. Nous devons être en mesure de faire la distinction entre les personnes de confiance des personnes peu fiables, et d’identifier qui est susceptible d’être aidant, de qui ne l’est pas – ceux qui pourrait valoir la peine d’être approcher et ceux qu’il vaut mieux éviter. Ces jugements sont informés en partie, par les comportements d’autrui – nous avons tendance à juger positivement ceux dont les actions envers les autres ont un caractère sociable et serviable, et à juger négativement ceux dont les actions sont nuisibles ou antisocial en nature. En supposant [ou en attribuant] que les actions sociales d’autrui sont motivés par des traits de personnalité sous-jacents et durables qui continueront à influencer leur comportement de la personne au fil du temps, nous pouvons alors produire des jugements sur qui sera probablement un bon ou mauvais partenaire social (social partner).

Il est question de l’évaluation et du jugement social.

Les nouveau-nés ont une réputation à défendre : ils sont reconnus pour manger, dormir, et être que de véritables machines à souiller des couches. Souvent considérés, et déconsidérés, comme une « page blanche », les nouveau-nés auraient beaucoup à apprendre. Les gens ont ainsi acquis l’habitude de penser, et de croire que les capacités cognitives des nourrissons étaient sévèrement limitées. Or, les outils et les recherches les plus récentes ont vraiment peint un portrait de la réalité totalement différente.

Pourtant, eux aussi ont beaucoup à nous apprendre. Ainsi, alors même que les scientifiques explorent ce qui se passe dans leurs adorables minuscules têtes, les chercheurs ont remarqué que les bébés présentaient une surprenante richesse quant à la compréhension du monde sociale autour d’eux.

Pour la plus grande partie du 20e siècle, les manuels de psychologie du développement enseignaient qu’il fallait des années pour que les enfants saisissent les concepts « socio-moraux » (social-moral concept) tels que l’équité et l’altruisme. Ces études, cependant, rencontraient de sérieuses limitations : Ils relevaient principalement d’entretiens avec les enfants et ne pouvaient donc ainsi ne rien révéler sur les nourrissons, les poupons ou les tout-petits pré-verbaux avec un lexique limité.

Un tournant s’est produit lors des années 1980, lorsque Renée Baillargeon PhD, et directrice du Cognition Laboratory at the University of Illinois at Urbana-Champaign, et ses collègues, ont développé une méthode pour tester la compréhension des bébés au sujet des objets et des événements de leur environnement autour d’eux. La technique est fondée sur la constatation que les bébés regardent « mesurablement » plus longtemps lors d’événements qui défient leurs attentes.

Cette équipe, et plus tard d’autres ont depuis exploré ce que les nourrissons comprennent des états mentaux d’autrui, un concept connu sous le nom « théorie de l’esprit » (theory of mind). Plus récemment, ce travail a conduit à s’interroger sur le développement social et moral des  nourrissons et des jeunes enfants. Le paysage de la recherche est en constante évolution et la science commence à poser certaines questions qui n’ont pas été auparavant effectivement posées à sujet des jeunes bébés.

Étudier la moralité chez les nourrissons peut s’avérer particulier. La morale est difficile à définir, même chez les adultes. Pourtant, les chercheurs de ce domaine se sont porté sur quelques traits principaux, y compris la serviabilité, l’équité et la bonté. La recherche indique que ces « comportements prosociaux » (prosocial behaviors) peuvent être détectés chez les bébés âgés de quelques mois.

Dans une telle étude, Wynn (http://bit.ly/1fW114X) et ses collègues J. Kiley Hamlin, doctorat, et Paul Bloom, Ph.D., ont présentés aux enfants agés de 3 mois une marionnette avec des yeux gros comme des piastres françaises (Googly eyes or jiggly eyes) qui monte péniblement une colline. Dans un scénario, un triangle utile aide à pousser le cercle vers le haut. Dans un autre, un carré pas si gentil frappe le cercle l’entrainant ainsi vers le bas de la colline. Plus tard, un expérimentateur a montré les deux personnages aux bébés (le triangle ou le carré). Or, les enfants préfèrent regarder (gaze) les personnages qui aident plutôt que ceux qui nuisent. Cette préférence semble exister que dans un contexte social, puisque les bébés ne montrent aucune préférence lorsque les personnages poussent des objets inanimés haut ou en bas de la colline (Developmental Science, 2010). À l’âge de 5 mois, comme suite à une maitrise plus précise de leurs motricités, les bébés tentent activement d’atteindre le personnage gentil déconsidérant le personnage méchant — ce qui suggère que le regard prolongé (extended gaze) des enfants âgés de trois mois s’avère une indication quant à leur préférence. Les résultats suggèrent que les bébés peuvent distinguer entre les gentils et les méchants avant même de pouvoir se rouler sur eux-mêmes.

Au moment où ils atteignent 1 an d’âge, les bébés ont acquis les aptitudes physiques pour commencer à s’engager de leurs propres chefs dans des comportements utiles — et un certain nombre d’études ont montré qu’ils le font avidement, et avec un certain empressement. En fait, ils aident même sans qu’on le leur demande, et ce sans être louangé ou récompensé pour l’effort.

Dans une étude (Sommerville, A., Schmidt, M., 2011, Plos One), on observe que l’altruisme semble se développer de manière précoce chez les enfants et les chercheurs ont démontré que les nourrissons âgés de 15 mois semblent spontanément comprendre les notions de partage et d’équité. Les chercheurs ont testé 47 enfants qui ont regardé une vidéo sur le partage de la nourriture, puis en interaction avec le chercheurs, alors qu’ils étaient assis sur les genoux de leurs mamans, et les résultats montrent que les normes d’équité et d’altruisme sont plus rapidement acquisesent qu’on ene le pensaient ».

Warneken et Michael Tomasello, PhD, du Max Planck Institute for Evolutionary Anthropology, en Allemagne, ont donné à des jeunes de 2 ans l’occasion d’aider un adulte qui n’est pas familier à prendre des objets qui ont chuté tels que des marqueurs et des trombones. Les chercheurs ont constaté que les enfants ont contribué de façon égale et fréquente, peut importe si leurs parents ont souligné la problématique, s’ils ont encouragé à aider, s’ils ont donné la consigne de le faire ou s’il se tenaient tout simplement tranquillement à proximité. Le fait que le parent était dans la même salle (ou pièce) que le rejeton n’avait aucune importance. Ces résultats suggèrent donc que les tout-petits ont un désir intrinsèque d’être utiles (Infancy, 2013).

Mais les bébés semblent également capable de comprendre que tout le monde ne mérite d’être aidé. Valerie Kuhlmeier (http://bit.ly/1lFAKJz), Ph.D., chef du Infant Cognition Group at Queen’s University, en Ontario, et Kristen Dunfield (http://bit.ly/1ijQiyx), Ph.D., maintenant à l’Université Concordia, à Montréal, ont présenté deux scénarios aux enfants âgés de 21 mois. Dans l’une, un adulte taquine le bébé avec un jouet sans le partager. Dans l’autre, un deuxième adulte essaie de partager le jouet avec l’enfant, mais était incapable de le remettre à cause de part la manière dont le mobilier avait été disposé dans la chambre. Puis, lorsqu’un expérimentateur laisse tomber le jouet hors de la portée des adultes, les bébés sont plus susceptibles de prendre le jouet et de le remettre à la personne qui avait déjà essayé de le partager (Psychological Science, 2010).

Même à 21 mois, les bébés peuvent faire lecture de l’intention ; c’est la pensée qui compte. Or, le comportement prosocial est coûteux, et il peut être judicieux de s’engager dans ces comportements de manière sélective.

Tout parent qui a entendu le hurlement de l’enfant criant « Ce n’est pas juste! » sait que les enfants sont sensibles et susceptibles à l’iniquité, et l’inégalité. Or, les bébés comprennent la notion d’équité longtemps avant d’avoir des mots pour se plaindre à ce sujet.

Dans une étude de Baillargeon et ses coll., les bébés regardaient plus les biscuits qui avait été divisé inégalement entre deux marionnettes animées girafe, que les biscuits qui avaient été distribués de manière égale et équitable. En fait, les bébés semblaient s’attendre à une situation égalitaire et semblaient avoir été surpris que les marionnettes eussent été flouées. Cependant, cette attente ne concernait que les créatures animées. Lorsque l’expérimentateur avait divisé les biscuits entre des girafes en peluche inanimée, les bébés regardaient aussi longtemps les biscuits qui avaient été répartis de manière uniforme ou non (Psychological Science, 2012).

Dans un deuxième volet de cette étude, les bébés regardaient alors qu’un expérimentateur donne des autocollants à deux femmes. Dans certains cas, ces femmes avaient coopéré ensemble à ranger les jouets. Dans d’autres, seule l’une des deux femmes avait fait tout le travail de ranger les jouets, pendant que l’autre adulte jouait. Baillargeon et ses collègues ont constaté que les enfants de 21 mois avaient été surpris lorsque le fainéant obtenait un autocollant — mais seulement si l’expérimentateur pouvait constater qui avait travaillé et qui avaient, paraissé. Avant même leur deuxième anniversaire, les bébés semblent capables de comprendre que vous devez gagner votre juste part.

Le sens d’équité semble être si fort à l’âge de 3 ans que les enfants sont tout à fait prêts à renoncer à une récompense s’ils pensent qu’ils sont traités injustement. Ainsi, Peter R. Blake, EDD, et Katherine McAuliffe (http://bit.ly/1hx6c7y), PhD, ont conçu un appareil de distribution de bonbons ‘Skittles’ disposés dans des plats face de deux enfants. Lorsqu’il avaient le choix de fournir plus de bonbons à l’autre enfant, ou pas soit, les enfants agés de 4 ans optaient souvent de jeter tous les bonbons à la corbeille (PLoS ONE, 2013). Ainsi, ces enfants préfèrent ne rien obtenir si un autre enfant est en position d’en obtenir plus que lui.

Cependant, ce n’est pas parce que les enfants semblent comprennent l’équité, que cela signifie qu’ils la pratiquent. Dans une paire d’études, Blake et McAuliffe a montré que la plupart des enfants âgées de 4 à 7 ans rejetaient les situations dans lesquelles ils avaient reçu une plus faible part des bonbons ou d’autocollants, mais l’inégalité étaient accueilli s’ils étaient en position d’en obtenir la plus grande partie — même lorsque les enfants ont déclaré que partager était la bonne chose à faire. Les enfants semblent approuver l’égalité, mais ils ne les utilisent pas toujours», dit Warneken. Cette réflexion semble se déplacer autour de 7 ou 8 ans, les chercheurs ont constaté (Cognition, 2011; PLoS ONE, 2013). Ainsi, les enfants semblent approuver l’égalité, mais ils ne l’utilisent pas toujours. Cette réflexion semble se déplacer autour de 7 ou 8 ans (Cognition, 2011; PLoS ONE, 2013).

Avant cela, les enfants semblent effectivement préférer une situation injuste lorsqu’on leur donne la main haute. Wynn et ses collègues ont donné aux enfants âgés de 5 ans une chance de choisir une pile de jetons qu’ils pouvaient échanger contre un prix. Les chercheurs ont trouvé que les enfants ont préféré prendre sept jetons si un autre enfant n’en recevait pas, plutôt que huit jetons pour deux (Cognition, 2014).

Les jeunes enfants s’avèrent en fait extrêmement intéressées (self-interested) et tendent positivement vers une iniquité de base. Combinés aux conclusions sur les enfants, ceci souligne une distinction importante entre ce que les bébés et les enfants veulent que les autres fassent, et ce qu’ils veulent pour eux-mêmes.

D’autres recherches effectuer par Sommerville suggèrent que l’équité et la générosité sont entrelacées dès l’âge de 1 an. Dans une expérience similaire à l’étude de la girafe de Baillargeon, Sommerville a constaté que les enfants âgées de 15 mois qui avaient été le plus surpris par une contingence injuste étaient plus susceptibles de partager leur jouet favorisé (PLoS ONE, 2011).

Parce que d’autres recherches indiquent que la reconnaissance de l’équité émerge entre 9 mois et 12 mois d’âge, Sommerville affirme que les enfants âgées de 15 mois qui sont probablement moins sensibles à l’injustice ne sont pas seulement à la traîne par rapport à leurs pairs sur cette importante étape de développement. Nous pensons  que nous commençons à puiser dans une partie intéressante des différences individuelles qui persistent au fil du temps tout au long de la vie chez la personne.

Les différences individuelles mises de côté, certaines situations sociales peuvent inspirer une personne à agir de manière plus ou moins moralement. Warneken et ses collègues ont démontré cette idée dans une expérience destinée à tester l’équité dans l’action (fairness in action).

Des chercheurs ont truqué un système dans lequel deux enfants ont dû travailler ensemble pour tirer une corde afin de soulever une boîte avec des billes à l’intérieur. À partir d’environ 3 ans, les scientifiques ont constaté que les enfants avaient tendance à partager les billes s’ils avaient travaillé ensemble pour les récupérer. Si un enfant fini avec trois billes, alors que son partenaire n’en obtenait qu’un seul, ils avaient partagé pour que chacun en détienne deux. Toutefois, si les enfants avaient travaillé de manière indépendante chacun de leurs côtés afin d’obtenir les billes, il ne semblait pas préoccuper du fait que chacun pouvait se retrouver avec un nombre différent de billes au terme de l’exercice.

À cet égard, les enfants de trois ans ont un pas d’avance sur nos cousins les primates. Warneken et ses collègues ont produit exactement la même expérience avec des chimpanzés, et ils ont constaté que les singes étaient prêts à s’associer pour récupérer des récompenses alimentaires. Mais si l’un des chimpanzés se retrouvait avec plus de gâteries que son partenaire, ils les gardaient tous joyeusement (Nature, 2012). Un sens précoce de l’équité peut avoir évolué afin d’aider les humains à travailler ensemble pour survivre. Le travail collaboratif est le berceau de l’égalité.

Il apparaît également que les bébés sont capables de comprendre le concept du « nous » par rapport à celui d’« autrui », et ce, à un âge relativement précoce.

Dans un exemple, Wynn, Hamlin et ses collègues ont demandé à des enfants âgées de 9 mois et de 14 mois de choisir un aliment, soit un biscuit Graham ou des haricots verts. Ensuite les bébés regardaient une série de spectacles de marionnettes dans lequel une marionnette qui aime les craquelins alors que l’autre des haricots verts. Les enfants en deux groupes d’âge ont préféré les personnages qui étaient gentils que les marionnettes qui partageaient leurs goûts.

Cela s’accorde donc avec les résultats de recherche antérieurs et ne s’avère pas vraiment inattendu. Mais le constat suivant a surpris les chercheurs : les bébés ont aussi une nette préférence pour les personnages qui étaient méchants à la marionnette dissemblable (Psychological Science, 2013).

Wynn, hésitant à décrire ses conclusions dans le jargon psychologique des expressions « en groupes » (in-groups) et « hors-groupes» (out-group), car il est difficile de savoir si les bébés construisent les groupes sociaux autour de ces préférences alimentaires partagées. Cela semble être fondamentalement une préférence partagée : si vous valorisez les aspects du monde de la même manière que je le fais, donc je vous aime.

D’autres études suggèrent qu’alors que les bébés reconnaissent les groupes sociaux, ils ne s’attendent pas nécessairement à un traitement préjudiciable des gens à l’extérieur du groupe. Baillargeon a dirigé des études dans lesquelles les expérimentateurs s’identifient comme membres de groupes sociaux confectionnés par annonce, par exemple, « Je suis une lumi » ou «Je suis un tarfen ». Baillargeon a trouvé que des bébés de 16 mois sont surpris lorsqu’une personne ne parvient pas à aider un autre membre de son groupe. Cependant, les bébés participants aux études de Baillargeon ne semblent pas avoir des attentes quant à savoir si une personne doit aider un étranger. S’ils ne font pas partie de votre club, vous avez le choix de déterminer si vous vous impliquez ou non.

Alors que les les scientifiques continuent d’étudier le développement social et moral de nourrissons, une importante question demeure sans réponse : Est-ce que les principes sociaux-moral sont acquis (social-moral principles learned), ou les bébés sont nés avec ces systèmes déjà préétablit, déterminer biologiquement, par la genèse développementale de l’être humain (essentiellement, est-ce inné ou acquis)?

D’importants indices pourraient provenir d’études dites interculturelles qui pourraient ainsi aider à éclairer sur la manière et le moment lorsque les bébés de différentes cultures présentent des différences des comportements sociaux. Mais ces études n’ont tout simplement pas encore été produites.

On peut considérer qu’étudier les bébés est pur, en quelque sorte. Elle peut nous renseigner sur la manière dont nos processus sociaux et moraux se développent avant même qu’ils ne soient « embrouillés » par la culture ou la langue ou le raisonnement complexe.

Lorsque vous observez les bébés, c’est magique.

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Les humains possèdent un sens moral inné? Pour explorer cette question, des chercheurs (Hamlin, J.K., Wynn, K., & Bloom, P., 2007) ont présenté des preuves que les nourrissons jugent autrui en fonction de leurs actions sociales — ils préfèrent ceux qui aident les autres et évite ceux qui entravent autres. Certains (Scarf, D., Imuta, K., Columbo, M., & Hayne, H., 2012) soulèvent une autre interprétation du phénomène, en présentant certaines données qu’ils interprètent comme étant la préférence des enfants quant aux scénarios sociaux que les scientifiques ont présentés aux nourrissons qui peut être expliqués par une aversion pour un « événement en collision » (colliding event) et une attirance pour un « événement en rebondissement » (bouncing event). Scarf et coll. suggèrent, plus généralement, que les bébés ne possèdent, ni de boussole morale rudimentaire, ni aucune autre capacité sophistiquée, et que cela repose simplement sur la présence de certains mécanismes associatifs simples et généraux.

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De l’interdisciplinarité et de la multidisciplinarité, et de la systémique des services de soins de santé en itinétance

La pratique avancée des infirmières praticiennes en psychiatrie/santé mentale, PAIPSM, propose une large gamme de services de soins de santé pour les adultes, les enfants, les adolescents et leurs familles dans les centres de soins primaires (primary care facility), les cliniques externes en santé mentale des hôpitaux, les services d’urgence psychiatrique des hôpitaux, la pratique privée/cabinet privé ou les centres hospitaliers, les prisons, ou en milieu de travail et enfin, les centres communautaires de santé (community health center ou CLSC), et enfin dans les soins infirmiers, et les habitations (domicile des patients, CHSLD, vieillir à la maison, assisted living facilities???).

PAIPSM peut produire des diagnostics, pratiquer la psychothérapie, et prescrire des médicaments, et ce, pour les patients qui ont des troubles psychiatriques, des troubles organiques du cerveau médicaux ou des problèmes de toxicomanie. Ils sont autorisés à fournir des services psychiatriques d’urgence, à produire des évaluations biopsychosociale, psychiatriques et psychologiques, et physiques ainsi que des plans de traitement et à faire gestion globale des soins de santé aux patients. Les modalités de traitement comprennent donc à la fois des médicaments et la gestion psychothérapeutique.

Le rôle des PAIPSM met l’accent sur la recherche, le leadership clinique, l’éducation, la consultation et la pratique clinique d’experts, se concentrant principalement sur les interventions au niveau systémique. Un PAIPSM peut pratiquer de manière autonome dans une grande variété de cadres. Ils peuvent donc servir de consultants ou d’éducateurs pour les familles, les itinérants ainsi que pour le personnel oeuvrant dans le domaine des soins de santé ou des programmes communautaires de santé mentale. Le PAIPSM porte donc une emphase sur le diagnostic psychiatrique, y compris le diagnostic différentiel des troubles médicaux comportant des symptômes psychiatriques, et le traitement pharmacologique des troubles psychiatriques.

Les soins infirmiers psychiatriques (Psychiatric Nursing) ou les soins infirmiers de santé mentale (Mental health Nursing) relève d’une la spécialité des soins infirmiers qui s’occupe essentiellement des personnes de tous âges atteintes de maladie mentale ou de détresse psychologique, comme la schizophrénie, le trouble bipolaire, la psychose, la dépression ou la démence. Les infirmières dans ce domaine reçoivent plus de formation que l’infirmière non spécialisée, notamment, en ce qui concerne les thérapies psychologiques, la construction d’une alliance thérapeutique, la gestion des comportements difficiles, et l’administration de médicaments psychiatriques. L’infirmière enregistrée en psychiatrique (IEP; Registered psychiatric nurse) est une profession distincte dans les quatre provinces le plus à l’Ouest au Canada.

Les soins infirmiers psychiatriques sont reconnus comme une profession distincte de la santé réglementée au Canada et dans d’autres pays. La profession de soins infirmiers psychiatriques dispose d’un Code national de déontologie et des normes de pratique de soins infirmiers psychiatriques. Ces dernières et d’autres Lignes directrices de pratique ou politiques afin de fournir un guide pour les IEP qu’elles soient du domaine clinique, administratif, de l’enseignement ou de la recherche.

Les IEP travaillent dans des environnements cliniques et de traitement difficultueux et dans les environnements de travail en équipe interdisciplinaire. Ils doivent faire preuve en permanence de jugement dans la prise de décisions et la résolution de problèmes afin de relever les défis cliniques et les besoins de soins de santé des patients. Ils doivent posséder d’excellentes compétences interpersonnelles et de communication afin d’être efficace en tant que thérapeutes capables de compassion et d’empathie, et dans l’exercice de tact et de diplomatie, tout en conseillant et en fournissant traitements aux patients. Leur formation universitaire et professionnelle fournit les connaissances et les compétences requises pour ces types de responsabilités.

Les IEP oeuvrent sont sur les lignes de front en travaillant en partenariat en tant que membres clés d’une équipe interdisciplinaire de professionnels de soins de santé ; psychiatres, psychologues, infirmières, ergothérapeutes, travailleurs sociaux, pharmaciens, gestionnaires, organismes communautaires, professionnels de l’application des lois et prestataires de services sociaux. Ils travaillent comme personnel infirmier, gestionnaire, conseillers, spécialistes cliniques, chefs d’équipe, superviseurs, directeurs, directeurs adjoints, professeurs, chercheurs, gestionnaires de cas et consultants dans des centaines de collectivités partout au Canada.

Les IEP en itinérance peuvent ainsi travailler indépendamment ou dans le cadre d’équipe(s) de soins de santé multidisciplinaire [et interdisciplinaire] notamment des psychiatres, médecins, psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers. Les IEP sont responsables de l’évaluation, la planification, la mise en œuvre et l’évaluation des soins aux personnes en situation d’itinérance chronique vivant une ou plusieurs conditions psychiatrique et comorbide. Ils fournissent des données probantes, centrées sur une approche globale du fonctionnement humain, ainsi que sur les besoins spécifiques de la personne, les soins infirmiers sont axés sur le rétablissement des patients et leurs fournisseurs de services de soins de santé mentale.

Éducation et Santé : professionnalisme, professionnalisation, privatisation et marchandisation : est-ce compatible?

L’évolution des sciences de la santé commande l’usage du principe de professionnalisme dans le cadre des activités professionnelles du cadre de l’exercice des professions de la santé. Ainsi le concept de professionnalisme fait l’objet d’une grande préoccupation sur le plan médical, car il en est de la qualité d’une personne qui exerce une profession, une activité avec beaucoup de compétence. Il est également question de professionnalisation, celui de rendre un caractère professionnel à un ensemble d’activités; on parle alors de valorisation, que ce soit chez les infirmières ou les professeurs1.

Depuis la fin des années 1980, il y a eu un changement dans l’opinion des chercheurs en sciences sociales, dont la plupart des commentateurs étant maintenant en faveur du concept de professionnalisme. Une partie des problèmes de la médecine s’explique par le fait qu’elle avait été blâmée pour des déficiences dans le système de soins de santé. Avec l’influence décroissante de la profession sur les politiques publiques, la responsabilité s’est alors déplacée vers les principaux responsables — le gouvernement ou le secteur privé — et le professionnalisme en tant que concept semble être encore une fois des plus respectable.

Le concept de professionnalisme a émergé de manière forte depuis les années 1990, phénomène lié à la menace de l’autonomie professionnelle ainsi qu’à la crise de confiance des patients envers les soignants. Depuis le début du siècle, les professions (c.f. Office des professions du Québec; http://bit.ly/1iJV5Mx) n’ont jamais été aussi important pour le bien-être de la société. Les connaissances et l’expertise professionnelle sont au cœur de la société contemporaine et la manière dont ces professionnelles développent leurs expertises, la manière dont elles sont déployées, par qui elles sont déployées, et à quelles fins, sont autant de problèmes parmi les plus urgents auxquels sont confrontés tous les pays modernes. Simultanément, et historiquement, un grand nombre des caractéristiques les plus distinctives des professions, en particulier leurs privilèges quant à l’autorégulation et à l’autocontrôle, sont écourtées, voire tronquées. Ceci semble vrai même dans des pays comme la Grande-Bretagne, les États-Unis et le Canada, où les professions ont été historiquement plus autonomes et bénéficié du plus grand prestige social.

À ce jour, les efforts déployés par les groupes de professionnels pour répondre à ces menaces semblent révéler la faiblesse d’un appel à une expertise comme la seule base justifiant un contrôle professionnel de services médicaux. L’expertise ne fournit pas beaucoup de leviers pour faire valoir les privilèges professionnels traditionnels face à des appels à une plus grande efficacité, et à la réduction des coûts, l’avènement des services de santé au privé, sans parler des demandes du public pour une attention plus personnalisée (soins personnalisés et adaptés aux besoins spécifiques de la personne) et une aide dans l’usage des technologies complexes et de problèmes sociaux plus pervasif. Ce qui manque à ces moyens de répondre aux défis contemporains est précisément le noyau moral [et éthique2] du professionnalisme: celui du contrat entre le professionnel et la société dans lequel le médecin et le patient sont liés ensemble, au sein d’un plus grand « corps politique » qu’est la société.

Jusqu’à la fin du 20e siècle, tout médecin débutant s’engageait délibérément à respecter le serment d’Hippocrate. Or, l’entrée de l’État dans le marché des soins médicaux, l’évolution des connaissances scientifiques [et donc médicales], sont autant de facteurs qui ont contribué à changer radicalement l’exercice de la médecine.

Au Canada et aux États-Unis, la base sociale de l’extraordinaire concession allouer à l’autorité et à l’indépendance professionnelle de professions « professionnalisées », telles que la médecine, relève d’un contrat social entre la profession et le public.

Le professionnalisme relève donc de la compréhension morale [et éthique] chez les professionnels donnant ainsi une réalité concrète à ce contrat social. Il est basé sur la confiance mutuelle. En échange d’une concession de l’autorité à contrôler les aspects clés de leur pratique et des conditions de travail au moyen de licences et titres de compétences, les professionnels sont tenus de maintenir des normes élevées de compétence et de responsabilité morale [et éthique]. Le travail des professions libérales traditionnelles a longtemps été tenu d’exiger une sphère important de la discrétion dans la pratique individuelle. La profession a donc été conçue pour exiger le plus fort sentiment de dévouement moral [et éthique] de la plupart des professions. Un professionnel n’est pas tenu d’ignorer les considérations matérielles , mais on s’attend à subordonner les gains financiers à des valeurs plus élevées de responsabilité pour les ‘patients’ (ou clients) et à l’intérêt public.

Dans la littérature médicale, W. M. Sullivan est un des premiers instigateurs d’un mouvement d’émergence et parle d’un professionnalisme civique en se référant au dévouement envers la collectivité. De nouvelles études sociologiques en arrivent alors à un changement de paradigme : un système ayant conservé son professionnalisme serait bénéfique pour la société, à la condition que la profession médicale prenne un nouvel engagement à l’égard du professionnalisme.

Il en est donc résulté, depuis les deux dernières décennies, un mouvement général pour que le professionnalisme soit enseigné aux 1er et 2e cycles, et que la connaissance soit transmise aux médecins en exercice. De plus, les organismes de réglementation professionnelle exigent que les programmes de formation et d’enseignement traitent du professionnalisme.

Pour Sullivan, le professionnalisme peut être compris sous un angle moins technique et plus responsable, de manière à englober l’idée de la vocation et de l’engagement envers la communauté. Dans ce cas, la maîtrise de l’expertise technique devra toujours être accompagnée d’un engagement moral [et éthique] envers le bien-être de la communauté à laquelle appartient le professionnel. C’est ce qu’il identifie comme la conception civique du professionnalisme. Encore une fois, cependant, il prend bien soin de souligner qu’on n’attend pas d’un professionnel qu’il ignore les considérations matérielles, mais on s’attend à ce qu’il subordonne le gain financier aux valeurs plus élevées de responsabilités envers le patient et l’intérêt public.

Il appert donc qu’il semble y avoir une fenêtre d’opportunité à redéfinir le contrat entre la médecine à la société. Cette fenêtre existe en raison de l’insatisfaction du public dans la manière dont les gestionnaires non médecins, soit au sein du gouvernement (au Canada, ou au Québec) ou dans le secteur privé (aux États-Unis), gèrent les soins de santé. Le public réclame un retour du professionnalisme médical, avec ses valeurs de base de l’expertise scientifique et de l’altruisme. Toutefois, cela doit être un professionnalisme qui répond aux exigences contemporaines et ceci est compris par, à la fois la profession médicale et la société, parce que beaucoup d’attentes de la société dépendent de la médecine à respecter les obligations qui sont issues des traditions du professionnel. C’est pourquoi une connaissance du travail de Sullivan et d’autres spécialistes des sciences sociales sont si importantes pour le développement des services de soins de santé, et pour les médecins canadiens et québécois.

Le concept de Sullivan de « professionnalisme civique » propose à la médecine un avenir dans lequel les valeurs que nous chérissons deviennent centrales. En outre, les objectifs qu’il propose, y compris l’engagement au service, s’avèrent réalisables. Nous serons en mesure de regarder l’avenir avec une certaine confiance, plutôt que par le pessimisme qui est si souvent articulé dans les débats publics et dans les médias.

Comme les services de soins de santé sont devenus d’une grande importance autant pour les citoyens et qu’à la société, il est devenu essentiel de bien comprendre la relation, ente la médecine à la société afin d’avoir une base pour un dialogue constructif. Au cours de la dernière décennie, les chercheurs des sciences sociales, et des domaines médicaux, juridiques et politiques, et de la santé ont suggéré que le professionnalisme soit à la base de la relation entre médecines et la société, et beaucoup ont qualifié cette relation un contrat social. Cette confiance est justifiée par la profession, à savoir la promesse publique faite par le prestataire de services de toujours faire

précéder les intérêts des personnes servies avant les siens. Cependant, la notion de contrat social en médecine reste vague, et les conséquences de son existence n’ont pas été pleinement explorées.

 

A l’origine, le terme profession signifie littéralement : déclaration publique ayant pour but de faire connaître ouvertement ses opinions, ses sentiments, ses intentions (du latin professio, -onis ). Plus tard, on parlera de profession de foi, à savoir la prononciation des voeux lors de l’entrée en religion. Ensuite, la signification du terme profession s’étendait, pour y inclure le fait de faire profession de « témoigner de son appartenance à, afficher, montrer, se piquer de, se donner comme »… « état, condition, métier ». C’est au cours du 17e siècle que le terme prend la signification relative à une partie de la société attachée à une activité, corps de métier ou ‘en tant que groupe représentant une certaine force sociale.

Certes, l’histoire prouve amplement que de métiers qui prétend être des professions le fait d’abord et avant tout pour défendre leurs propres intérêts, surtout financiers. Or, un métier ne peut simplement pas réclamer un statut professionnel. Le statut doit être accordé par le public, et le public conclura le contrat social nécessaire seulement si le service offert a une importance vitale.

Cependant, une bonne raison pour le public de conclure un contrat social – sans doute la seule bonne raison – c’est sa vulnérabilité existentielle. La vulnérabilité existentielle provient d’un besoin humain important à combler, allié à une dépendance totale envers des experts pour le combler.

Nous aimons penser que nous sommes maîtres de nos propres vies, que nous en déterminons le cours, que nous créons un style, planifions une carrière, façonnons nos corps, faisons progresser nos esprits, choisissons une foi. Mais en réalité nous avons peu de liberté. Nous ne choisissons pas de naître ni ne choisissons où et quand nous naîtrons. Même dans une démocratie, nous avons peu d’influence sur notre gouvernement, mais en dépendons entièrement pour être protégés contre les violences intérieures et extérieures. Nous sommes entourés de dangers pour notre santé qui peuvent frapper à tout moment. Et nous devons tous éventuellement mourir.

Nous pouvons donc définir une profession comme un groupe de prestataires de services experts qui se sont conjointement et publiquement engagés à toujours placer les besoins et les intérêts existentiels du public qu’ils servent au-dessus des leurs et qui, en retour, ont la confiance du public pour ce faire (Welie, 2004, p. 3).

Comme on l’a vu plus tôt, une entente entre une profession qui s’est déclarée publiquement et un public qui lui fait confiance peut être définie comme un contrat social informel et tacite. Le terme « contrat social » est simplement du jargon philosophique, une tentative pour expliquer des structures sociales par analogie aux contrats juridiques conclus entre des personnes.

Les codes de déontologie et les promesses publiques n’entraînent pas automatiquement la sorte de contrat social qui crée véritablement une profession. Inversement, l’absence d’une déclaration ou d’une promesse écrite précisant les devoirs de la profession et les droits du public n’annule pas le contrat social. Pareils documents peuvent l’étayer, mais ils n’en constituent pas un. Ainsi donc, le fait que l’un, mais non l’autre, prête généralement serment en obtenant leurs diplômes ne prouve pas que les premiers sont des professionnels et les seconds ne le sont pas.

Non seulement n’y a-t-il pas de document précisant les conditions du contrat social, mais aussi n’y a-t-il pas de parties nettement identifiables dans le contrat? « Le public » n’est pas une entité qui peut, comme telle, conclure des ententes. Au plus, le public peut conclure des contrats par l’intermédiaire du gouvernement qui le représente, spécifiquement son organe législatif. Inversement, il n’y a aucune entité spécifique qui peut prétendre être une profession.

L’absence de parties nettement identifiables dans le contrat social et l’absence d’une entente écrite qui en précise les conditions signifient que le contrat social entre la profession et la société est dynamique. Il change, croît, mûrit et s’adapte sans arrêt aux circonstances temporelles et locales. Il est toujours ouvert à des débats et à de nouvelles interprétations par les membres de la profession même ainsi que par des membres du public. C’est pourquoi un code de déontologie professionnel qui n’a pas changé depuis 50 ans a peu de mérite.

La profession dans son ensemble et chacun des professionnels doivent continuellement revoir leur propre « profession » et réinterpréter les conditions du contrat social qui en découle avec le public, sinon le contrat se pétrifie lentement. Dans tous les cas, cette entente entre des prestataires de services et le public peut être définie comme un contrat social.

Le professionnalisme trouve son application dans la relation entre le professionnel et la société, car elle forme la pierre angulaire de la confiance entre le patient et le professionnel. Et même si le professionnalisme a été incorporé dans la plupart des facultés [de médecine] de l’Amérique du Nord, il demeure néanmoins difficile à définir parce qu’il véhicule beaucoup de connotations et de significations implicites.

Comme on le constate précédemment, cette définition étymologique des professions remonte à ses origines réelles et est plus restrictive : professio = déclaration, faire profession de. Il est reconnu que les professionnels professent promouvoir les intérêts du public et doivent placer le bien-être du patient avant le leur. Cet altruisme est une obligation à tout vrai professionnel. Certains voien une contradiction entre une activité économique (dont les règles déontologiques suivent l’économie de marché capitaliste égocentrique) ou l’objectif est de maximiser ses profits, et l’activité altruiste, qui par définition, exige une certaine abnégation. Peut-on en conclure qu’une personne ne peut épouser une profession et conserver la liberté morale d’une personne d’affaires?

Le professionnalisme ne tente pas de dicter chaque petit détail du rapport fiduciaire qui existe entre un patient et son médecin, mais trace plutôt les grandes lignes d’un idéal auquel les étudiants, et les professionnels peuvent aspirer tout au long de leur carrière.

La définition juridique apparaît au Québec en 1973 : ???

L’art et la science de la médecine sont très complexes. Après une longue formation et grâce à l’expérience qu’ils acquièrent, les médecins deviennent des experts de la médecine et des guérisseurs.

Par exemple, en ce qui a trait au professionnalisme médical, en 2005, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC) a publié une deuxième version du CanMEDS, le cadre de compétences CanMEDS 2005 pour les médecins. Ce cadre de compétences définit un professionnel de la façon suivante : « Comme professionnels, les médecins sont voués à la santé et au mieux-être de la personne et de la société, à la pratique respectueuse de l’éthique, à l’autoréglementation de la profession et aux critères rigoureux de comportement personnels ».

Le professionnalisme est la base du contrat dit social entre la profession et la société. Elle exige de placer les intérêts des patients au-dessus de ceux du professionnel, l’établissement et le maintien de normes de compétence et d’intégrité élevé, et de fournir des conseils d’expert à la société sur les questions relatif à leurs domaines. Les principes et les responsabilités du professionnalisme doivent être clairement compris par la profession et la société. Essentiellement de ce contrat est la confiance du public en les médecins, qui dépend de l’intégrité d’à la fois les médecins individuellement et l’ensemble de la profession.

À l’heure actuelle, en santé, la profession médicale est confrontée à l’explosion des technologies, à l’évolution des forces du marché privée, les problèmes [corporatiste, le syndicaliste, organisationnels, structurels, et de gouvernances] dans la prestation des soins de santé, le bioterrorisme et la mondialisation. En conséquence, les médecins trouvent parfois qu’il est de plus en plus difficile d’assumer leurs responsabilités, et ce, envers les patients et la société. Dans ces circonstances, la réaffirmation des principes et des valeurs du professionnalisme médical fondamentales et universelles, qui restent des idéaux poursuivis par tous les médecins, devient d’autant plus importante. En effet, la profession médicale doit composer avec les forces politiques, juridiques et de marché privé, tous complexes. En outre, il existe certaines variations dans la prestation des services de soins de santé, et la pratique médicale à travers lequel tous les principes généraux peuvent être exprimés à la fois en terme de complexité et de subtilité (pervasiveness). Malgré ces différences, les thèmes communs émergent.

Cependant, ni les incitations économiques, ni la technologie, ni le contrôle administratif ne se sont avérés un substitut efficace quant à l’engagement à l’intégrité évoqué dans l’idéal de professionnalisme (Sullivan, 1995). La pratique de la médecine est un art, pas un métier, une vocation, pas une entreprise: un appel dans lequel votre cœur sera exercé à égalité avec la tête.

Le professionnalisme médical comprend à la fois la relation entre un médecin et un patient et un contrat social entre les médecins et la société. La profession médicale se caractérise par un engagement ferme envers le mieux-être des patients, des normes morales élevées, la maîtrise d’un corpus toujours plus imposant de connaissances et de compétences et une grande autonomie clinique. Le dévouement (altruisme) et l’engagement (professionnalisme) envers le mieux-être d’autrui sont manifestement dans l’intérêt des patients, qui en sont les premiers bénéficiaires.

Ainsi le professionnel s’investit donc à divers engagements : 1- l’engagement à la compétence professionnelle; 2— l’engagement à l’honnêteté envers le patient; 3— l’engagement à la confidentialité du patient; 4— l’engagement de maintenir des relations appropriées avec le client; 5— l’engagement d’amélioration continue de la qualité des soins; 6— l’engagement à l’amélioration de l’accès aux services de soins de santé; 7— l’engagement à la distribution équitable de ressources toujours fini; 8— l’engagement à la pensée et à la connaissance scientifique; 9— l’engagement à maintenir la confiance dans la gestion des conflits d’intérêts; 10— l’engagement aux responsabilités professionnelles.

Le contrat social accorde des privilèges à la profession, y compris la responsabilité exclusive ou première de la prestation de certains services et un grand degré d’autoréglementation. En contrepartie, la profession convient d’utiliser ces privilèges principalement au bénéfice d’autrui et, accessoirement seulement, à son propre avantage. Trois des principales caractéristiques du professionnalisme médical – l’éthique du service, l’autonomie clinique et l’autoréglementation – sont bénéfiques pour la société. L’éthique du service relève de : la compassion, la bienveillance, la non-malfaisance, le respect de la personne et la justice qui en sont les valeurs caractéristiques (Code de déontologie de l’AMC).

Le professionnalisme est un idéal à la base du contrat social entre une personne et la société. Cet idéal vise la protection du public par une garantie de la compétence et l’engagement du professionnel envers la personne le consultant. En d’autres termes, le professionnalisme « […] englobe une série d’attitudes, d’aptitudes et de comportements, de qualités et de valeurs auxquels on s’attend de la part de ceux et celles à qui la société a accordé le privilège d’être considéré comme professionnels ».

Distinguons entre un professionnel, qui est un statut obtenu, et le professionnalisme, qui est un état de fait. Soulignons également que l’éthique professionnelle, grosso modo, est un synonyme de professionnalisme. Le professionnalisme, c’est l’équilibre entre le savoir (connaissances), le savoir-faire (expérience) et le savoir-être (comportement).

Le point de départ de toute éthique professionnelle est l’obligation de mériter la confiance que le public accorde à la profession, à l’ensemble et à chacun de ses membres.

Il est toutefois possible que l’intérêt personnel prévale sur le service au public ainsi que l’autonomie clinique et pourrait occasionner des variantes dans les modalités de traitement.

Ainsi, le porte-parole de l’Association dentaire canadienne (ADC), le Dr John O’Keefe (O’Keefe, 2002), traitait d’un document de travail de l’Association médicale canadienne (AMC) intitulé « Le professionnalisme en médecine ». L’article se réfère au mercantilisme et au consumérisme. Le document soulignait les embûches au professionnalisme, surtout en ce qui a trait au maintien de l’autorégulation. L’intérêt personnel prévaudrait sur le service au public et l’autonomie clinique pourrait ainsi occasionner des variantes dans les modalités de traitement.

Le public aurait donc perdu confiance en certaines professions. Dans la même ligne de pensée, et sur le plan international, est née une Charte du professionnalisme médical. Les responsabilités définies dans la Charte décrivent les engagements envers la compétence, les connaissances scientifiques, le secret professionnel et l’amélioration de la qualité des soins et de leur accès. On y souligne que l’engagement de la médecine envers le bien-être des patients est menacé. Il faut, disent les auteurs, renouveler le professionnalisme, qui est vu comme la base du contrat conclu par la profession avec la société. Les principaux éléments de cet idéal sont que le professionnel place les intérêts des patients en premier lieu et que les normes de compétence et d’intégrité soient respectées. Les responsabilités définies dans la Charte décrivent les engagements envers la compétence, les connaissances scientifiques, le secret professionnel et l’amélioration de la qualité des soins et de leur accès.

Le Dr O’Keefe termine en déclarant que ces mêmes responsabilités échouent à la médecine dentaire et met ’accent sur le professionnalisme comme priorité pour cette même profession.

Dans un énoncé paru dans The Journal of the American Dental Association (JADC), le Dr Gordon Christensen, autorité bien connue de la profession, fait part des résultats d’un sondage Gallup concernant l’honnêteté et l’éthique au sein des professions aux États-Unis. Le Dr Gordon Christensen évoque certaines raisons liées à ce changement : 1- L’apparition de la publicité dans les médias de masse; 2— Les articles et publicités dans les publications dentaires vantant des revenus astronomiques d’un million de dollars et plus par an. Le revenu ne devrait pas être l’indice de succès, mais la qualité des services. La profession existe pour servir le public et non soi-même; 3— L’élaboration de plans de traitement excessifs, sans présenter aux patients d’autres options réalisables. Si ces distinctions ne sont pas exposées, le patient aura des doutes sur l’éthique du soignant; 4— L’élaboration de plans de traitement excessifs, sans présenter aux patients d’autres options réalisables. Si ces distinctions ne sont pas exposées, le patient aura des doutes sur l’éthique du soignant; 5— Il est inconcevable et non professionnel que des services d’urgence soient inaccessibles; 6— Si un traitement fait défaut prématurément, il devrait y avoir négociation sur la responsabilité plutôt que de refuser toute responsabilité. Le Dr Christensen concluait : La réputation de notre profession se détériore par suite de facteurs négatifs, tels que décrits. Ces facteurs sont facilement identifiables. Il est grand temps d’améliorer os services vis-à-vis des patients et de contrôler cette orientation lucrative de quelques-uns de nos collègues.

Dans un article paru dans la revue internationale francophone d’éducation médicale, Pédagogie Médicale, les Drs Richard et Sylvia Cruess relataient : « […] la plupart des observateurs s’accordent à reconnaître que les trois principales causes de la perte de confiance en la profession médicale sont la perception d’une baisse du niveau d’altruisme chez les médecins, l’incapacité de s’autoréguler de la part de certains médecins et de leurs corps représentatifs et enfin le comportement de certaines associations professionnelles. Tandis que l’altruisme est affaire de responsabilité individuelle, l’autorégulation et les interventions des corps représentatifs sont des responsabilités collectives qui doivent être assumées par les médecins en exercice. S’ils ne le font pas, le privilège de l’autorégulation pourrait être restreint ou même leur être retiré ».

Les besoins des patients doivent passer avant ceux des praticiens. Contandriopoulos souligne que la confiance du malade dans les compétences et la conscience de son médecin est le fondement du professionnalisme. Cette confiance s’établit sur la qualité de la formation et sur l’éthique des médecins, et il s’empresse de signaler que cette formation a besoin d’être repensée.

L’aspect commercial rattaché à la pratique de la médecine dentaire est aujourd’hui évident. Malheureusement, depuis l’ouverture de la publicité en faveur de l’économie de marché, ce mercantilisme a eu tendance à s’accentuer au détriment du professionnalisme. Certains points devraient être réévalués afin de regagner la crédibilité et la confiance nécessaires à tout soignant.

Ainsi donc, le professionnalisme désigne la compréhension morale [et éthique] sous-jacente au contrat social entre une profession et le grand public. Par exemple, les médecins, les dentistes, ont toujours accepté ce prestige avec fierté et un sentiment de responsabilité de s’acquitter des obligations inhérentes. Or, les changements continus dans notre système de santé rendent-ils encore de plus en plus difficile pour les médecins [ou d’autres professionnels] de s’en acquitter?

On constate cependant que plusieurs professions de la santé et, en premier lieu la médecine dentaire accusent un certain retard, particulièrement au niveau de la formation universitaire de 1er cycle. Provoquer la réflexion éthique individuelle pour arriver à une éthique collective exigera des changements majeurs au chapitre de la formation universitaire, en mettant l’accent davantage sur les grands principes socio-philosophiques plutôt que sur l’aspect purement technique de la profession [médicale, dentaire, voir même éducation, etc.]. La formation des maîtres, par leur sélection, devra être repensée afin de transmettre en tant que mentors les principes du professionnalisme aux futurs.

L’écart actuel entre la « haute estime » du public pour les professionnelles [dont les médecins] et l’appui de notre système au travail des médecins, semble être devenu un gouffre dans lequel de nombreux attributs du professionnalisme pourraient s’engouffrer. Par exemple, les confrontations répétées avec le gouvernement ont forcé les associations médicales à adopter une mentalité patronale-syndicale (corporatives) et les médecins à prendre part à des moyens de pression indignes de professionnels. Les pénuries de médecins, créées par une planification médiocre des ressources humaines, se sont traduites par une désorganisation des fonctions et des charges de travail.

Les récentes mesures de réforme de la santé [et celle proposée par les partis actuellement en période d’élections] permettent un peu d’espérer que l’accès aux soins sera amélioré (GMF).