Éducation et Santé : professionnalisme, professionnalisation, privatisation et marchandisation : est-ce compatible?

L’évolution des sciences de la santé commande l’usage du principe de professionnalisme dans le cadre des activités professionnelles du cadre de l’exercice des professions de la santé. Ainsi le concept de professionnalisme fait l’objet d’une grande préoccupation sur le plan médical, car il en est de la qualité d’une personne qui exerce une profession, une activité avec beaucoup de compétence. Il est également question de professionnalisation, celui de rendre un caractère professionnel à un ensemble d’activités; on parle alors de valorisation, que ce soit chez les infirmières ou les professeurs1.

Depuis la fin des années 1980, il y a eu un changement dans l’opinion des chercheurs en sciences sociales, dont la plupart des commentateurs étant maintenant en faveur du concept de professionnalisme. Une partie des problèmes de la médecine s’explique par le fait qu’elle avait été blâmée pour des déficiences dans le système de soins de santé. Avec l’influence décroissante de la profession sur les politiques publiques, la responsabilité s’est alors déplacée vers les principaux responsables — le gouvernement ou le secteur privé — et le professionnalisme en tant que concept semble être encore une fois des plus respectable.

Le concept de professionnalisme a émergé de manière forte depuis les années 1990, phénomène lié à la menace de l’autonomie professionnelle ainsi qu’à la crise de confiance des patients envers les soignants. Depuis le début du siècle, les professions (c.f. Office des professions du Québec; http://bit.ly/1iJV5Mx) n’ont jamais été aussi important pour le bien-être de la société. Les connaissances et l’expertise professionnelle sont au cœur de la société contemporaine et la manière dont ces professionnelles développent leurs expertises, la manière dont elles sont déployées, par qui elles sont déployées, et à quelles fins, sont autant de problèmes parmi les plus urgents auxquels sont confrontés tous les pays modernes. Simultanément, et historiquement, un grand nombre des caractéristiques les plus distinctives des professions, en particulier leurs privilèges quant à l’autorégulation et à l’autocontrôle, sont écourtées, voire tronquées. Ceci semble vrai même dans des pays comme la Grande-Bretagne, les États-Unis et le Canada, où les professions ont été historiquement plus autonomes et bénéficié du plus grand prestige social.

À ce jour, les efforts déployés par les groupes de professionnels pour répondre à ces menaces semblent révéler la faiblesse d’un appel à une expertise comme la seule base justifiant un contrôle professionnel de services médicaux. L’expertise ne fournit pas beaucoup de leviers pour faire valoir les privilèges professionnels traditionnels face à des appels à une plus grande efficacité, et à la réduction des coûts, l’avènement des services de santé au privé, sans parler des demandes du public pour une attention plus personnalisée (soins personnalisés et adaptés aux besoins spécifiques de la personne) et une aide dans l’usage des technologies complexes et de problèmes sociaux plus pervasif. Ce qui manque à ces moyens de répondre aux défis contemporains est précisément le noyau moral [et éthique2] du professionnalisme: celui du contrat entre le professionnel et la société dans lequel le médecin et le patient sont liés ensemble, au sein d’un plus grand « corps politique » qu’est la société.

Jusqu’à la fin du 20e siècle, tout médecin débutant s’engageait délibérément à respecter le serment d’Hippocrate. Or, l’entrée de l’État dans le marché des soins médicaux, l’évolution des connaissances scientifiques [et donc médicales], sont autant de facteurs qui ont contribué à changer radicalement l’exercice de la médecine.

Au Canada et aux États-Unis, la base sociale de l’extraordinaire concession allouer à l’autorité et à l’indépendance professionnelle de professions « professionnalisées », telles que la médecine, relève d’un contrat social entre la profession et le public.

Le professionnalisme relève donc de la compréhension morale [et éthique] chez les professionnels donnant ainsi une réalité concrète à ce contrat social. Il est basé sur la confiance mutuelle. En échange d’une concession de l’autorité à contrôler les aspects clés de leur pratique et des conditions de travail au moyen de licences et titres de compétences, les professionnels sont tenus de maintenir des normes élevées de compétence et de responsabilité morale [et éthique]. Le travail des professions libérales traditionnelles a longtemps été tenu d’exiger une sphère important de la discrétion dans la pratique individuelle. La profession a donc été conçue pour exiger le plus fort sentiment de dévouement moral [et éthique] de la plupart des professions. Un professionnel n’est pas tenu d’ignorer les considérations matérielles , mais on s’attend à subordonner les gains financiers à des valeurs plus élevées de responsabilité pour les ‘patients’ (ou clients) et à l’intérêt public.

Dans la littérature médicale, W. M. Sullivan est un des premiers instigateurs d’un mouvement d’émergence et parle d’un professionnalisme civique en se référant au dévouement envers la collectivité. De nouvelles études sociologiques en arrivent alors à un changement de paradigme : un système ayant conservé son professionnalisme serait bénéfique pour la société, à la condition que la profession médicale prenne un nouvel engagement à l’égard du professionnalisme.

Il en est donc résulté, depuis les deux dernières décennies, un mouvement général pour que le professionnalisme soit enseigné aux 1er et 2e cycles, et que la connaissance soit transmise aux médecins en exercice. De plus, les organismes de réglementation professionnelle exigent que les programmes de formation et d’enseignement traitent du professionnalisme.

Pour Sullivan, le professionnalisme peut être compris sous un angle moins technique et plus responsable, de manière à englober l’idée de la vocation et de l’engagement envers la communauté. Dans ce cas, la maîtrise de l’expertise technique devra toujours être accompagnée d’un engagement moral [et éthique] envers le bien-être de la communauté à laquelle appartient le professionnel. C’est ce qu’il identifie comme la conception civique du professionnalisme. Encore une fois, cependant, il prend bien soin de souligner qu’on n’attend pas d’un professionnel qu’il ignore les considérations matérielles, mais on s’attend à ce qu’il subordonne le gain financier aux valeurs plus élevées de responsabilités envers le patient et l’intérêt public.

Il appert donc qu’il semble y avoir une fenêtre d’opportunité à redéfinir le contrat entre la médecine à la société. Cette fenêtre existe en raison de l’insatisfaction du public dans la manière dont les gestionnaires non médecins, soit au sein du gouvernement (au Canada, ou au Québec) ou dans le secteur privé (aux États-Unis), gèrent les soins de santé. Le public réclame un retour du professionnalisme médical, avec ses valeurs de base de l’expertise scientifique et de l’altruisme. Toutefois, cela doit être un professionnalisme qui répond aux exigences contemporaines et ceci est compris par, à la fois la profession médicale et la société, parce que beaucoup d’attentes de la société dépendent de la médecine à respecter les obligations qui sont issues des traditions du professionnel. C’est pourquoi une connaissance du travail de Sullivan et d’autres spécialistes des sciences sociales sont si importantes pour le développement des services de soins de santé, et pour les médecins canadiens et québécois.

Le concept de Sullivan de « professionnalisme civique » propose à la médecine un avenir dans lequel les valeurs que nous chérissons deviennent centrales. En outre, les objectifs qu’il propose, y compris l’engagement au service, s’avèrent réalisables. Nous serons en mesure de regarder l’avenir avec une certaine confiance, plutôt que par le pessimisme qui est si souvent articulé dans les débats publics et dans les médias.

Comme les services de soins de santé sont devenus d’une grande importance autant pour les citoyens et qu’à la société, il est devenu essentiel de bien comprendre la relation, ente la médecine à la société afin d’avoir une base pour un dialogue constructif. Au cours de la dernière décennie, les chercheurs des sciences sociales, et des domaines médicaux, juridiques et politiques, et de la santé ont suggéré que le professionnalisme soit à la base de la relation entre médecines et la société, et beaucoup ont qualifié cette relation un contrat social. Cette confiance est justifiée par la profession, à savoir la promesse publique faite par le prestataire de services de toujours faire

précéder les intérêts des personnes servies avant les siens. Cependant, la notion de contrat social en médecine reste vague, et les conséquences de son existence n’ont pas été pleinement explorées.

 

A l’origine, le terme profession signifie littéralement : déclaration publique ayant pour but de faire connaître ouvertement ses opinions, ses sentiments, ses intentions (du latin professio, -onis ). Plus tard, on parlera de profession de foi, à savoir la prononciation des voeux lors de l’entrée en religion. Ensuite, la signification du terme profession s’étendait, pour y inclure le fait de faire profession de « témoigner de son appartenance à, afficher, montrer, se piquer de, se donner comme »… « état, condition, métier ». C’est au cours du 17e siècle que le terme prend la signification relative à une partie de la société attachée à une activité, corps de métier ou ‘en tant que groupe représentant une certaine force sociale.

Certes, l’histoire prouve amplement que de métiers qui prétend être des professions le fait d’abord et avant tout pour défendre leurs propres intérêts, surtout financiers. Or, un métier ne peut simplement pas réclamer un statut professionnel. Le statut doit être accordé par le public, et le public conclura le contrat social nécessaire seulement si le service offert a une importance vitale.

Cependant, une bonne raison pour le public de conclure un contrat social – sans doute la seule bonne raison – c’est sa vulnérabilité existentielle. La vulnérabilité existentielle provient d’un besoin humain important à combler, allié à une dépendance totale envers des experts pour le combler.

Nous aimons penser que nous sommes maîtres de nos propres vies, que nous en déterminons le cours, que nous créons un style, planifions une carrière, façonnons nos corps, faisons progresser nos esprits, choisissons une foi. Mais en réalité nous avons peu de liberté. Nous ne choisissons pas de naître ni ne choisissons où et quand nous naîtrons. Même dans une démocratie, nous avons peu d’influence sur notre gouvernement, mais en dépendons entièrement pour être protégés contre les violences intérieures et extérieures. Nous sommes entourés de dangers pour notre santé qui peuvent frapper à tout moment. Et nous devons tous éventuellement mourir.

Nous pouvons donc définir une profession comme un groupe de prestataires de services experts qui se sont conjointement et publiquement engagés à toujours placer les besoins et les intérêts existentiels du public qu’ils servent au-dessus des leurs et qui, en retour, ont la confiance du public pour ce faire (Welie, 2004, p. 3).

Comme on l’a vu plus tôt, une entente entre une profession qui s’est déclarée publiquement et un public qui lui fait confiance peut être définie comme un contrat social informel et tacite. Le terme « contrat social » est simplement du jargon philosophique, une tentative pour expliquer des structures sociales par analogie aux contrats juridiques conclus entre des personnes.

Les codes de déontologie et les promesses publiques n’entraînent pas automatiquement la sorte de contrat social qui crée véritablement une profession. Inversement, l’absence d’une déclaration ou d’une promesse écrite précisant les devoirs de la profession et les droits du public n’annule pas le contrat social. Pareils documents peuvent l’étayer, mais ils n’en constituent pas un. Ainsi donc, le fait que l’un, mais non l’autre, prête généralement serment en obtenant leurs diplômes ne prouve pas que les premiers sont des professionnels et les seconds ne le sont pas.

Non seulement n’y a-t-il pas de document précisant les conditions du contrat social, mais aussi n’y a-t-il pas de parties nettement identifiables dans le contrat? « Le public » n’est pas une entité qui peut, comme telle, conclure des ententes. Au plus, le public peut conclure des contrats par l’intermédiaire du gouvernement qui le représente, spécifiquement son organe législatif. Inversement, il n’y a aucune entité spécifique qui peut prétendre être une profession.

L’absence de parties nettement identifiables dans le contrat social et l’absence d’une entente écrite qui en précise les conditions signifient que le contrat social entre la profession et la société est dynamique. Il change, croît, mûrit et s’adapte sans arrêt aux circonstances temporelles et locales. Il est toujours ouvert à des débats et à de nouvelles interprétations par les membres de la profession même ainsi que par des membres du public. C’est pourquoi un code de déontologie professionnel qui n’a pas changé depuis 50 ans a peu de mérite.

La profession dans son ensemble et chacun des professionnels doivent continuellement revoir leur propre « profession » et réinterpréter les conditions du contrat social qui en découle avec le public, sinon le contrat se pétrifie lentement. Dans tous les cas, cette entente entre des prestataires de services et le public peut être définie comme un contrat social.

Le professionnalisme trouve son application dans la relation entre le professionnel et la société, car elle forme la pierre angulaire de la confiance entre le patient et le professionnel. Et même si le professionnalisme a été incorporé dans la plupart des facultés [de médecine] de l’Amérique du Nord, il demeure néanmoins difficile à définir parce qu’il véhicule beaucoup de connotations et de significations implicites.

Comme on le constate précédemment, cette définition étymologique des professions remonte à ses origines réelles et est plus restrictive : professio = déclaration, faire profession de. Il est reconnu que les professionnels professent promouvoir les intérêts du public et doivent placer le bien-être du patient avant le leur. Cet altruisme est une obligation à tout vrai professionnel. Certains voien une contradiction entre une activité économique (dont les règles déontologiques suivent l’économie de marché capitaliste égocentrique) ou l’objectif est de maximiser ses profits, et l’activité altruiste, qui par définition, exige une certaine abnégation. Peut-on en conclure qu’une personne ne peut épouser une profession et conserver la liberté morale d’une personne d’affaires?

Le professionnalisme ne tente pas de dicter chaque petit détail du rapport fiduciaire qui existe entre un patient et son médecin, mais trace plutôt les grandes lignes d’un idéal auquel les étudiants, et les professionnels peuvent aspirer tout au long de leur carrière.

La définition juridique apparaît au Québec en 1973 : ???

L’art et la science de la médecine sont très complexes. Après une longue formation et grâce à l’expérience qu’ils acquièrent, les médecins deviennent des experts de la médecine et des guérisseurs.

Par exemple, en ce qui a trait au professionnalisme médical, en 2005, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC) a publié une deuxième version du CanMEDS, le cadre de compétences CanMEDS 2005 pour les médecins. Ce cadre de compétences définit un professionnel de la façon suivante : « Comme professionnels, les médecins sont voués à la santé et au mieux-être de la personne et de la société, à la pratique respectueuse de l’éthique, à l’autoréglementation de la profession et aux critères rigoureux de comportement personnels ».

Le professionnalisme est la base du contrat dit social entre la profession et la société. Elle exige de placer les intérêts des patients au-dessus de ceux du professionnel, l’établissement et le maintien de normes de compétence et d’intégrité élevé, et de fournir des conseils d’expert à la société sur les questions relatif à leurs domaines. Les principes et les responsabilités du professionnalisme doivent être clairement compris par la profession et la société. Essentiellement de ce contrat est la confiance du public en les médecins, qui dépend de l’intégrité d’à la fois les médecins individuellement et l’ensemble de la profession.

À l’heure actuelle, en santé, la profession médicale est confrontée à l’explosion des technologies, à l’évolution des forces du marché privée, les problèmes [corporatiste, le syndicaliste, organisationnels, structurels, et de gouvernances] dans la prestation des soins de santé, le bioterrorisme et la mondialisation. En conséquence, les médecins trouvent parfois qu’il est de plus en plus difficile d’assumer leurs responsabilités, et ce, envers les patients et la société. Dans ces circonstances, la réaffirmation des principes et des valeurs du professionnalisme médical fondamentales et universelles, qui restent des idéaux poursuivis par tous les médecins, devient d’autant plus importante. En effet, la profession médicale doit composer avec les forces politiques, juridiques et de marché privé, tous complexes. En outre, il existe certaines variations dans la prestation des services de soins de santé, et la pratique médicale à travers lequel tous les principes généraux peuvent être exprimés à la fois en terme de complexité et de subtilité (pervasiveness). Malgré ces différences, les thèmes communs émergent.

Cependant, ni les incitations économiques, ni la technologie, ni le contrôle administratif ne se sont avérés un substitut efficace quant à l’engagement à l’intégrité évoqué dans l’idéal de professionnalisme (Sullivan, 1995). La pratique de la médecine est un art, pas un métier, une vocation, pas une entreprise: un appel dans lequel votre cœur sera exercé à égalité avec la tête.

Le professionnalisme médical comprend à la fois la relation entre un médecin et un patient et un contrat social entre les médecins et la société. La profession médicale se caractérise par un engagement ferme envers le mieux-être des patients, des normes morales élevées, la maîtrise d’un corpus toujours plus imposant de connaissances et de compétences et une grande autonomie clinique. Le dévouement (altruisme) et l’engagement (professionnalisme) envers le mieux-être d’autrui sont manifestement dans l’intérêt des patients, qui en sont les premiers bénéficiaires.

Ainsi le professionnel s’investit donc à divers engagements : 1- l’engagement à la compétence professionnelle; 2— l’engagement à l’honnêteté envers le patient; 3— l’engagement à la confidentialité du patient; 4— l’engagement de maintenir des relations appropriées avec le client; 5— l’engagement d’amélioration continue de la qualité des soins; 6— l’engagement à l’amélioration de l’accès aux services de soins de santé; 7— l’engagement à la distribution équitable de ressources toujours fini; 8— l’engagement à la pensée et à la connaissance scientifique; 9— l’engagement à maintenir la confiance dans la gestion des conflits d’intérêts; 10— l’engagement aux responsabilités professionnelles.

Le contrat social accorde des privilèges à la profession, y compris la responsabilité exclusive ou première de la prestation de certains services et un grand degré d’autoréglementation. En contrepartie, la profession convient d’utiliser ces privilèges principalement au bénéfice d’autrui et, accessoirement seulement, à son propre avantage. Trois des principales caractéristiques du professionnalisme médical – l’éthique du service, l’autonomie clinique et l’autoréglementation – sont bénéfiques pour la société. L’éthique du service relève de : la compassion, la bienveillance, la non-malfaisance, le respect de la personne et la justice qui en sont les valeurs caractéristiques (Code de déontologie de l’AMC).

Le professionnalisme est un idéal à la base du contrat social entre une personne et la société. Cet idéal vise la protection du public par une garantie de la compétence et l’engagement du professionnel envers la personne le consultant. En d’autres termes, le professionnalisme « […] englobe une série d’attitudes, d’aptitudes et de comportements, de qualités et de valeurs auxquels on s’attend de la part de ceux et celles à qui la société a accordé le privilège d’être considéré comme professionnels ».

Distinguons entre un professionnel, qui est un statut obtenu, et le professionnalisme, qui est un état de fait. Soulignons également que l’éthique professionnelle, grosso modo, est un synonyme de professionnalisme. Le professionnalisme, c’est l’équilibre entre le savoir (connaissances), le savoir-faire (expérience) et le savoir-être (comportement).

Le point de départ de toute éthique professionnelle est l’obligation de mériter la confiance que le public accorde à la profession, à l’ensemble et à chacun de ses membres.

Il est toutefois possible que l’intérêt personnel prévale sur le service au public ainsi que l’autonomie clinique et pourrait occasionner des variantes dans les modalités de traitement.

Ainsi, le porte-parole de l’Association dentaire canadienne (ADC), le Dr John O’Keefe (O’Keefe, 2002), traitait d’un document de travail de l’Association médicale canadienne (AMC) intitulé « Le professionnalisme en médecine ». L’article se réfère au mercantilisme et au consumérisme. Le document soulignait les embûches au professionnalisme, surtout en ce qui a trait au maintien de l’autorégulation. L’intérêt personnel prévaudrait sur le service au public et l’autonomie clinique pourrait ainsi occasionner des variantes dans les modalités de traitement.

Le public aurait donc perdu confiance en certaines professions. Dans la même ligne de pensée, et sur le plan international, est née une Charte du professionnalisme médical. Les responsabilités définies dans la Charte décrivent les engagements envers la compétence, les connaissances scientifiques, le secret professionnel et l’amélioration de la qualité des soins et de leur accès. On y souligne que l’engagement de la médecine envers le bien-être des patients est menacé. Il faut, disent les auteurs, renouveler le professionnalisme, qui est vu comme la base du contrat conclu par la profession avec la société. Les principaux éléments de cet idéal sont que le professionnel place les intérêts des patients en premier lieu et que les normes de compétence et d’intégrité soient respectées. Les responsabilités définies dans la Charte décrivent les engagements envers la compétence, les connaissances scientifiques, le secret professionnel et l’amélioration de la qualité des soins et de leur accès.

Le Dr O’Keefe termine en déclarant que ces mêmes responsabilités échouent à la médecine dentaire et met ’accent sur le professionnalisme comme priorité pour cette même profession.

Dans un énoncé paru dans The Journal of the American Dental Association (JADC), le Dr Gordon Christensen, autorité bien connue de la profession, fait part des résultats d’un sondage Gallup concernant l’honnêteté et l’éthique au sein des professions aux États-Unis. Le Dr Gordon Christensen évoque certaines raisons liées à ce changement : 1- L’apparition de la publicité dans les médias de masse; 2— Les articles et publicités dans les publications dentaires vantant des revenus astronomiques d’un million de dollars et plus par an. Le revenu ne devrait pas être l’indice de succès, mais la qualité des services. La profession existe pour servir le public et non soi-même; 3— L’élaboration de plans de traitement excessifs, sans présenter aux patients d’autres options réalisables. Si ces distinctions ne sont pas exposées, le patient aura des doutes sur l’éthique du soignant; 4— L’élaboration de plans de traitement excessifs, sans présenter aux patients d’autres options réalisables. Si ces distinctions ne sont pas exposées, le patient aura des doutes sur l’éthique du soignant; 5— Il est inconcevable et non professionnel que des services d’urgence soient inaccessibles; 6— Si un traitement fait défaut prématurément, il devrait y avoir négociation sur la responsabilité plutôt que de refuser toute responsabilité. Le Dr Christensen concluait : La réputation de notre profession se détériore par suite de facteurs négatifs, tels que décrits. Ces facteurs sont facilement identifiables. Il est grand temps d’améliorer os services vis-à-vis des patients et de contrôler cette orientation lucrative de quelques-uns de nos collègues.

Dans un article paru dans la revue internationale francophone d’éducation médicale, Pédagogie Médicale, les Drs Richard et Sylvia Cruess relataient : « […] la plupart des observateurs s’accordent à reconnaître que les trois principales causes de la perte de confiance en la profession médicale sont la perception d’une baisse du niveau d’altruisme chez les médecins, l’incapacité de s’autoréguler de la part de certains médecins et de leurs corps représentatifs et enfin le comportement de certaines associations professionnelles. Tandis que l’altruisme est affaire de responsabilité individuelle, l’autorégulation et les interventions des corps représentatifs sont des responsabilités collectives qui doivent être assumées par les médecins en exercice. S’ils ne le font pas, le privilège de l’autorégulation pourrait être restreint ou même leur être retiré ».

Les besoins des patients doivent passer avant ceux des praticiens. Contandriopoulos souligne que la confiance du malade dans les compétences et la conscience de son médecin est le fondement du professionnalisme. Cette confiance s’établit sur la qualité de la formation et sur l’éthique des médecins, et il s’empresse de signaler que cette formation a besoin d’être repensée.

L’aspect commercial rattaché à la pratique de la médecine dentaire est aujourd’hui évident. Malheureusement, depuis l’ouverture de la publicité en faveur de l’économie de marché, ce mercantilisme a eu tendance à s’accentuer au détriment du professionnalisme. Certains points devraient être réévalués afin de regagner la crédibilité et la confiance nécessaires à tout soignant.

Ainsi donc, le professionnalisme désigne la compréhension morale [et éthique] sous-jacente au contrat social entre une profession et le grand public. Par exemple, les médecins, les dentistes, ont toujours accepté ce prestige avec fierté et un sentiment de responsabilité de s’acquitter des obligations inhérentes. Or, les changements continus dans notre système de santé rendent-ils encore de plus en plus difficile pour les médecins [ou d’autres professionnels] de s’en acquitter?

On constate cependant que plusieurs professions de la santé et, en premier lieu la médecine dentaire accusent un certain retard, particulièrement au niveau de la formation universitaire de 1er cycle. Provoquer la réflexion éthique individuelle pour arriver à une éthique collective exigera des changements majeurs au chapitre de la formation universitaire, en mettant l’accent davantage sur les grands principes socio-philosophiques plutôt que sur l’aspect purement technique de la profession [médicale, dentaire, voir même éducation, etc.]. La formation des maîtres, par leur sélection, devra être repensée afin de transmettre en tant que mentors les principes du professionnalisme aux futurs.

L’écart actuel entre la « haute estime » du public pour les professionnelles [dont les médecins] et l’appui de notre système au travail des médecins, semble être devenu un gouffre dans lequel de nombreux attributs du professionnalisme pourraient s’engouffrer. Par exemple, les confrontations répétées avec le gouvernement ont forcé les associations médicales à adopter une mentalité patronale-syndicale (corporatives) et les médecins à prendre part à des moyens de pression indignes de professionnels. Les pénuries de médecins, créées par une planification médiocre des ressources humaines, se sont traduites par une désorganisation des fonctions et des charges de travail.

Les récentes mesures de réforme de la santé [et celle proposée par les partis actuellement en période d’élections] permettent un peu d’espérer que l’accès aux soins sera amélioré (GMF).

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